Publicado originalmente em Observatório COVID-19 BR. Para acessar, clique aqui.
Destaques
- A variante do vírus Sars-Cov-2 encontrada em Manaus possui duas mutações com o potencial de aumento na capacidade de transmissão. As mesmas mutações ocorreram em outros locais, sugerindo uma adaptação do vírus às nossas defesas imunológicas.
- A falta de controle no mapeamento e difusão da nova variante preocupa pelos danos que pode causar à população, com uma possível onda de casos de reinfecção e maior carga viral por indivíduo.
- Os vírus se espalham com o fluxo de pessoas, por rotas aeroviárias, rodoviárias e fluviais, portanto são esses os pontos de atenção especial para uma estratégia de contenção da nova variante, que é mais transmissível e com potencial de reinfecção.
- Para que se evite o espalhamento no Amazonas e em todo Brasil, é urgente que haja vigilância de casos suspeitos de reinfecção com as ferramentas que temos às mãos.
O espalhamento rápido de novas variantes do coronavírus SARS-Cov-2 exige que ações sejam tomadas pelos governos subnacionais e pelo governo federal, antes de que seja tarde demais do ponto de vista epidemiológico. A nova linhagem encontrada em Manaus apresenta duas mutações importantes, chamadas N501Y e E484K. Apesar de atuarem de forma distinta, ambas fazem com que a entrada do vírus na célula seja facilitada. Essa facilitação tem como consequência o aumento da carga viral dos indivíduos portadores, e, dessa forma, da capacidade de transmitir a outra pessoa (transmissibilidade).
A mutação do tipo N501Y, que também está presente nas variantes identificadas no Reino Unido e na África do Sul, altera a conformação estrutural da proteína da espícula do coronavírus, fazendo com que o vírus tenha maior afinidade pela proteína ACE2, principal alvo de ligação do vírus nas células humanas. Ou seja, quaisquer variantes que possuam a mutação N501Y têm maiores chances de entrar em nossas células, resultando em infecção. O surgimento de variantes com a mutação N501Y em linhagens não-relacionadas aponta para um processo conhecido como convergência evolutiva. É esperado que mutações no material genético de vírus ocorram frequentemente, no entanto, o fato de uma mesma mutação ter aparecido e estar se expandindo em diferentes locais do mundo, pode ser explicado por variantes com maior sucesso de replicação ou de transmissão de uma pessoa para outra. A possibilidade da maior afinidade às nossas células resultar em maior transmissibilidade é bastante alarmante. A mutação N501Y deveria ser rastreada com cuidado para que medidas possam ser tomadas na prevenção de que se torne predominante no país todo antes da vacinação em massa.
A outra mutação, a E484K, possui ainda a provável característica preocupante de permitir a reinfecção em indivíduos que já tiveram contato com o vírus antes. Previamente identificada no Rio de Janeiro e na África do Sul, e agora presente na linhagem de Manaus, esta mutação altera a região da espícula onde ocorre o acoplamento de imunoglobulinas neutralizantes, ou seja, atua contra o trabalho de anticorpos que dificultam o acesso do vírus à célula, através do acoplamento da espícula viral ao receptor ACE2. Portanto, a mutação E484K possui, teoricamente, potencial de evasão de uma resposta imune prévia, e, consequentemente, de aumento dos casos de reinfecção. Isso significa que toda uma população infectada anteriormente com variantes sem as novas mutações em uma primeira infecção se tornaria novamente suscetível.
A combinação das mutações N501Y e E484K pode ser, portanto, o combustível para um aumento acelerado de novas infecções. E de forma ainda mais drástica do que já vimos até agora, com maior transmissibilidade e maior carga viral por indivíduo. Desta forma, entendemos que os gestores devem adotar uma resposta à altura dos riscos que representa a evidência da variante de Manaus (nomeada de linhagem P.1) ser a dominante nas amostras da população dessa cidade estudada até o momento. Estudos iniciais apontam a nova variante com as mutações N501Y e E484K com uma frequência de 42% em uma amostra pequena de dezembro de 2020 (Faria et al. 2021). É ainda mais preocupante que esta variante tenha sido detectada em um momento de alta vulnerabilidade no país: aumento de aglomerações por ocasião de festas de final de ano, colapso do sistema de saúde em Manaus e a proximidade do retorno às aulas e do carnaval. Somente o estabelecimento imediato de uma rede de mapeamento genético do vírus nas pessoas infectadas, o que chamamos de vigilância genômica, nos permitiria dizer qual é a linhagem do vírus predominante atualmente na capital amazonense. A gravidade da situação e a urgência por medidas preventivas precisam ser levadas a sério.
No Brasil, o primeiro passo da vigilância genômica é a identificação de casos suspeitos de reinfecção. O Ministério da Saúdedefine como caso suspeito toda pessoa que tiver dois resultados positivos do teste RT-PCR para o vírus SARS-CoV-2, em um intervalo de dois meses ou mais. A suspeita só pode ser confirmada se as amostras biológicas das duas rodadas de exame tiverem sido bem preservadas. Sabemos que nem sempre isso é possível, ainda mais em situações de emergência de saúde. Mas mesmo não havendo a investigação laboratorial de parte dos casos suspeitos de reinfecção, a notificação, monitoramento e divulgação desses casos já são importantíssimos para a vigilância da reinfecção.
Dinâmica de espalhamento
Compreender como a nova variante se espalha, ou seja, por quais rotas de contato entre as cidades e os estados, é essencial para orientar a ação do poder público. O estado do Amazonas está primariamente ligado às demais regiões do país por meio de rotas aéreas. O transporte aéreo é o principal meio de contato da população com o restante do país e também com outras localidades na América como Panamá e Estados Unidos. Apresentamos aqui uma análise da vulnerabilidade dos aeroportos brasileiros a partir dos aeroportos do estado do Amazonas. Neste caso, a vulnerabilidade é uma medida do potencial de contágio pela nova variante de outras regiões a partir do estado do Amazonas. Para isso usamos o fluxo de passageiros entre aeroportos nacionais ao longo do ano de 2019. O fluxo de passageiros entre aeroportos foi obtido a partir dos dados de registro de voos da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC). Apontamos que os aeroportos de São Paulo, Guarulhos, Brasília, Rio de Janeiro (Santos Dumont), Confins, Porto Alegre, Rio de Janeiro (Galeão), Salvador, Curitiba, Recife, Fortaleza, Campinas, Florianópolis e Vitória são os 10 aeroportos com maior vulnerabilidade (medida por meio da centralidade de Katz de entrada, T_in na tabela abaixo). Esses aeroportos são, portanto, os com maior probabilidade de já terem recebido visitantes portadores das novas mutações durante as festas de final de ano. De forma preocupante, são aeroportos que também apresentam potencial para espalhar rapidamente novas variantes para outras regiões (alta centralidade de Katz de saída, T_out, veja tabela abaixo). Nesse sentido, recomendamos máxima atenção aos estados receptores de grande número de viajantes da região de Manaus e às autoridades de vigilância sanitária no governo federal. Lembramos também que há uma extensa rede de comunicação fluvial entre as populações ribeirinhas ao longo dos rios Negro, Solimões e Amazonas, que inclui capitais na Colômbia e no Peru. A atenção dada aos estados receptores de viajantes de Manaus se estende, com maior preocupação, a essas comunidades, principalmente àquelas de difícil acesso.
Importância da Vigilância
As fichas de investigação epidemiológica (SG e SRAG) dos casos suspeitos de Covid19 dos sistemas brasileiros para a Covid19 (como eSUS-VE e SIVEP-Gripe) e que servem para acompanhamento dos casos suspeitos e confirmados da doença têm espaço para controle de informações sobre idas e vindas do exterior. No entanto, não contemplam situações de viagem e contato entre diferentes regiões ou entre diferentes estados do Brasil. Entendemos que a inclusão desta informação nas fichas pode ser tão útil quanto a informação de viagem ao exterior, principalmente em um país de proporções continentais como o Brasil, em que doenças, mutações e variantes podem surgir em uma região específica e rapidamente espalhar para todo o país. A inclusão de informações como estas nos sistemas de informação utilizados pela vigilância epidemiológica podem ajudar a conhecer e conter casos que podem provocar espalhamento de novas variantes enquanto não temos um sistema de investigação genômica extensivo. Recentemente, dada a crise sanitária causada pela falta de oxigênio, vários estados do Brasil estão recebendo pacientes transferidos de Manaus. Esses pacientes são, por vezes, acompanhados de familiares, sem que nenhum protocolo especial tenha sido implementado para documentar os casos e monitorar possíveis transmissões ocorridas com a nova variante entre estados.
Portanto, alertamos para que maiores esforços das autoridades brasileiras sejam feitos para evitar que esta variante se torne predominante no país. Enquanto os estudos do potencial da variante de Manaus em evadir a resposta imune provocada pelas vacinas que estão sendo aplicadas no Brasil ainda não estão prontos, podemos apenas agir de forma preventiva, acelerando o processo de imunização no país e contendo o espalhamento desta variante com urgência. É hora de estarmos vigilantes e acompanharmos de perto a situação.
Material Adicional
Figura 1
Referências
Faria, N. et al. (2021) ‘Genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in Manaus: preliminary findings’, virological.org. Preprint available at: https://virological.org/t/genomic-characterisation-of-an-emergent-sars-cov-2-lineage-in-manaus-preliminary-findings/586 (Accessed: 20 January 2021).
Naveca, F. et al. (2021) ‘SARS-CoV-2 reinfection by the new Variant of Concern (VOC) P.1 in Amazonas, Brazil’, virological.org. Preprint available at: https://virological.org/t/sars-cov-2-reinfection-by-the-new-variant-of-concern-voc-p-1-in-amazonas-brazil/596 (Accessed: 20 January 2021)
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